Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska
z dnia 13 grudnia 2018 r. (poz. 2528 z późn. zm.)

Załącznik nr 1
FORMULARZ REJESTROWY
Dział I. Dane podmiotu
WNIOSEK	
	O WPIS DO REJESTRU1)		AKTUALIZACYJNY2)	
ADRESAT	MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA3)
………………………………………………………………………..	
1. Dane przedsiębiorcy	
Imię i nazwisko lub nazwa		
Numer rejestrowy4)		
NIP, o ile został nadany		
NIP europejski, o ile został nadany		
Adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Wypełnione działy	Liczba tabel	

Dział II	TABELA 1		TAK		NIE		
	TABELA 2		TAK		NIE		
	TABELA 3		TAK		NIE		
	TABELA 4		TAK		NIE		
	TABELA 5		TAK		NIE		

Dział III	TABELA 1		TAK		NIE		
	TABELA 2		TAK		NIE		
	TABELA 3		TAK		NIE		
	TABELA 4		TAK		NIE		

Dział IV	TABELA 1		TAK		NIE		
	TABELA 2		TAK		NIE		
	TABELA 3		TAK		NIE		
	TABELA 4		TAK		NIE		
	TABELA 5		TAK		NIE		
	TABELA 6		TAK		NIE		

Dział V	TABELA 1		TAK		NIE		
	TABELA 2		TAK		NIE		
	TABELA 3		TAK		NIE		

Dział VI	TABELA 1		TAK		NIE		
	TABELA 2		TAK		NIE		
	TABELA 3		TAK		NIE		
	TABELA 4		TAK		NIE		
	TABELA 5		TAK		NIE		
	TABELA 6		TAK		NIE		
Dział VII		TAK		NIE		

Dział VIII		TAK			NIE		
Dział IX		TAK			NIE		
Dział X		TAK			NIE		
Dział XI		
Dział XII		TAK			NIE		
Dział XIII		TAK			NIE		
3. Dane osoby wypełniającej formularz	
Imię		Nazwisko		
Telefon5)		E-mail5)		
Data	Podpis6) osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu	
		
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na doręczenie zawiadomienia o nadaniu numeru rejestrowego BDO za pomocą środków komunikacji elektronicznej (tj. pocztą elektroniczną) na podstawie art. 39 § 1 pkt 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.).
W przypadku wyrażenia zgody należy podać adres poczty elektronicznej w pkt 3 „Dane osoby wypełniającej formularz” formularza.
*Niepotrzebne skreślić	

Objaśnienia:
1) Wypełnić jedynie w zakresie prowadzonej działalności podlegającej wpisowi do rejestru. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.
2) W przypadku aktualizacji wniosku wypełnić jedynie w zakresie, którego dotyczy wniosek. W przypadku
konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.
3) Zgodnie z art. 49 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn.  zm.). W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego zgodnie z art. 53 ust. 3 i 3a tej ustawy.
4) Dotyczy tylko formularza aktualizacyjnego. Podać nadany numer rejestrowy, o którym  mowa  w  art.  54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
5) O ile posiada.
6) Wniosek w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Wniosek w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym.

Dział  II.  Działalność  wynikająca  z  ustawy  z  dnia  11  maja  2001  r.  o  obowiązkach  przedsiębiorców  w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1932)

Tabela 1. Przedsiębiorca wprowadzający na terytorium kraju produkty
1. Rodzaj wprowadzanych produktów	Sposób wykonania obowiązku zapewnienia odzysku, a w szczególności recyklingu, odpadów powstałych z produktów	
	samodzielnie	za pośrednictwem organizacji odzysku	
Oleje	 TAK		NIE	 T	AK	 NIE	
Preparaty smarowe	 TAK		NIE	 T	AK	 NIE	
Opony pneumatyczne	 TAK		NIE	 T	AK	 NIE	
2. Dane organizacji odzysku1)	
Nazwa				
Numer rejestrowy2)				
NIP, o ile został nadany				
Data przejęcia obowiązku [DD/MM/RRRR]			
Termin obowiązywania umowy3) [DD/MM/RRRR]			
Województwo			Powiat		
Gmina			Miejscowość		
Kod pocztowy			Ulica		
Nr domu			Nr lokalu		
Telefon4)			E-mail4)		

Objaśnienia:
1) Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem organizacji odzysku, z którą zawarto umowę w tym zakresie.
2) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy należy wpisać 00/00/0000.
4) O ile posiada.

Tabela 2. Prowadzący recykling odpadów powstałych z produktów1)
1.  Informacje  o  stosowanym  procesie  recyklingu  oraz  o  kodzie   i  nazwie  rodzaju  odpadów   przyjmowanych do recyklingu	
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji
służącej do recyklingu [Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)	

2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
3. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów	

Lp.	Rodzaj prowadzonej
działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	
Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji  [DD/MM/RRRR]	

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1)  Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a   do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach recyklingu, o których mowa w art. 3 ust. 9b tej ustawy.
2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z recyklingiem odpadów:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 3. Prowadzący odzysk odpadów powstałych z produktów1)
1. Informacje o stosowanym procesie odzysku oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do odzysku	
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji
[Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)	

2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie odzysku	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
3. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji6)	
Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania
decyzji [DD/MM/RRRR]	

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1)   Dotyczy    procesu    odzysku    innego    niż    recykling    –    wypełnić    dla    odpadów    niewykazanych    w tabeli 2 działu II. Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach odzysku, o których mowa   w art. 3 ust. 9a tej ustawy.
2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z odzyskiem:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Dokonujący eksportu oraz wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów powstałych z produktów  w celu poddania ich odzyskowi lub recyklingowi
1. Kod i nazwa rodzajów odpadów powstałych z produktów przyjmowanych w celu eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy	
Lp.	Kod odpadu1)	Rodzaj odpadu1)	

2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej
decyzją2)	
Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji3)	

Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
3) Podać odpowiedni rodzaj:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie,
d)	pozwolenie zintegrowane.

Tabela 5. Organizacja odzysku

1. Informacja o rodzaju produktów, w stosunku do których organizacja odzysku zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku i recyklingu odpadów z nich powstałych	
Oleje smarowe otrzymane z ropy naftowej, preparaty z ciężkich frakcji, gdzie indziej niesklasyfikowane		TAK		NIE	
Preparaty smarowe, dodatki, środki zapobiegające zamarzaniu		TAK		NIE	
Opony	pneumatyczne	z	gumy,	nowe,	w	rodzaju	stosowanych
w samochodach osobowych		TAK		NIE	
Opony	pneumatyczne	z	gumy,	nowe,	w	rodzaju	stosowanych
w motocyklach i rowerach		TAK		NIE	
Opony	pneumatyczne	z	gumy,	nowe,	w	rodzaju	stosowanych
w autobusach, samochodach ciężarowych i samolotach		TAK		NIE	
Opony pneumatyczne bieżnikowane z gumy		TAK		NIE	
Opony	pneumatyczne	z	gumy,	nowe,	w	rodzaju	stosowanych
w urządzeniach i maszynach rolniczych, pozostałe nowe opony pneumatyczne z gumy	
	TAK	
	
NIE	
Opony pneumatyczne, używane		TAK		NIE	
2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości		TAK 	NIE 		
Wdrożony system zarządzania środowiskowego		TAK 	NIE 		

Lp.	Data uzyskania certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]	
Podmiot wydający certyfikat1)	Termin ważności certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]	

Objaśnienie:
1) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dziennik Ustaw

– 9 –

1. Informacja o rodzaju prowadzonej działalności1)	
		 Produkcja pojazdów				 Wewnatrzwspólnotowe nabycie lub import pojazdów	
2. Informacje o stacjach demontażu działających w ramach sieci zbierania pojazdów	

Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu prowadzącego stację
demontażu	
Województwo	
Powiat	
Gmina	
Miejscowość	
Kod pocztowy	
Ulica	
Nr domu	
Nr lokalu	Data włączenia do sieci    [DD/MM/RRRR]	Data wyłączenia z sieci [DD/MM/RRRR]	

												
												
3. Informacje o punktach zbierania pojazdów działających w ramach sieci zbierania pojazdów	

Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu prowadzącego punkt
zbierania pojazdów	
Województwo	
Powiat	
Gmina	
Miejscowość	
Kod pocztowy	
Ulica	
Nr domu	
Nr lokalu	Data włączenia do sieci
[DD/MM/RRRR]	Data wyłączenia z sieci [DD/MM/RRRR]	

												

Dział III. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 578, z późn. zm.) Tabela 1. Wprowadzający pojazdy

Poz. 2528 z późn. zm.

Objaśnienie:
1) Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju prowadzonej działalności.

Tabela 2. Prowadzący punkt zbierania pojazdów1)
1. Adres punktu zbierania pojazdów2)	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej
działalności objętej decyzją3)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji4)	
Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania
decyzji [DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych punktów zbierania pojazdów.
2)   Podać  adres  miejsca  prowadzenia  działalności  w  przypadku  punktów  zbierania  pojazdów  działających w ramach sieci zbierania pojazdów.
3) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
4) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.

Tabela 3. Prowadzący stację demontażu1)
1. Adres stacji demontażu2)	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Informacje o stosowanych procesach przetwarzania	
Lp.	Proces R3)	Nazwa procesu4)	

3. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej
działalności objętej decyzją5)	Data wydania
decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji6)	
Znak decyzji	Organ,
który wydał decyzję	Termin obowiązywania
decyzji [DD/MM/RRRR]	

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych stacji demontażu.
2)    Podać  adres  miejsca  prowadzenia  działalności   w  przypadku  stacji  demontażu  pojazdów  działających    w ramach sieci zbierania pojazdów.
3) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
4) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Prowadzący strzępiarkę1)
1. Adres strzępiarki	
Imię i nazwisko prowadzącego strzępiarkę lub nazwa strzępiarki		
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej
działalności objętej decyzją2)	Data wydania
decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania
decyzji [DD/MM/RRRR]	

3. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu4)
[DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat4)	Termin ważności certyfikatu4)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych strzępiarek.
2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
4) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dział IV. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym   i elektronicznym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1466, z późn. zm.)

Tabela 1. Wprowadzający sprzęt lub autoryzowany przedstawiciel
 Wprowadzający sprzęt	 Autoryzowany przedstawiciel	
1. Rodzaj prowadzonej działalności	
1.1. Produkcja sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym lub wprowadzanie do obrotu sprzętu pod własną
nazwą lub znakiem towarowym zaprojektowanego lub
wyprodukowanego dla siebie	1.2. Odsprzedaż na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym
wytworzonego przez inne podmioty	
		
1.3. Wprowadzanie do obrotu sprzętu z innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego lub państwa
niebędącego państwem członkowskim	1.4. Sprzedaż sprzętu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za pomocą środków porozumiewania się na
odległość bezpośrednio gospodarstwom domowym lub
użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe1)	
		
2. Nazwa marki sprzętu, numer i nazwa grupy sprzętu, typ sprzętu (sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych)	

Lp.	

Numer i nazwa grupy sprzętu2)	

Nazwa marki sprzętu3)	Typ sprzętu	
			sprzęt przeznaczony dla gospodarstw
domowych	
sprzęt	inny	niż
przeznaczony	dla gospodarstw domowych	
					
					
3. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego4)	
Lp.	Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego	
	Numer rejestrowy5)		
	Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i
elektronicznego		
	Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR]		
	Termin obowiązywania umowy6) [DD/MM/RRRR]		
	Numer i nazwa grupy sprzętu, dla której organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego wykonuje
obowiązki7)	
	Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)	

4. Informacje o masie sprzętu, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić do obrotu w danym roku
kalendarzowym, zaliczonego do poszczególnych grup sprzętu oraz o formie i wysokości zabezpieczenia finansowego8)	
Zabezpieczenie finansowe9)	
Forma zabezpieczenia finansowego	Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł]	
Depozyt			
Gwarancja bankowa			
Gwarancja ubezpieczeniowa			
Masa sprzętu, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić w danym roku kalendarzowym	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)	Masa [Mg]	

5. Informacja o stosowanej technice sprzedaży sprzętu (np. sprzedaż na odległość)	
	
6. Wykaz producentów sprzętu, z którymi autoryzowany przedstawiciel zawarł umowę, o której mowa w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym10)	
Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa producenta	Adres zamieszkania lub siedziby producenta	
		Kraj		
		Województwo		Powiat		
		Gmina		Miejscowość		

		Kod pocztowy		Ulica		
		Nr domu		Nr lokalu		
		Telefon11)		E-mail11)		
		Strona internetowa11)		

Objaśnienia:
1) Dotyczy wyłącznie autoryzowanego przedstawiciela.
2) Podać grupy nr 1–6 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3) Jeśli marki sprzętu nie można określić, należy wpisać „bezmarkowy”.
4) Nie wypełniać w przypadku, gdy autoryzowanym przedstawicielem jest organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
5) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
6) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy, należy wpisać 00/00/0000.
7) Wypełnić w przypadku, gdy zakres jest inny niż w pkt 2 tabeli.
8) Wypełnia wprowadzający sprzęt, który zamierza wprowadzić do obrotu sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i który nie zawarł umowy z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
9) Zabezpieczenie finansowe, o którym mowa w art. 27 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie
elektrycznym i elektronicznym.
10) Wypełnia wyłącznie autoryzowany przedstawiciel.
11) O ile posiada.

Tabela 2. Zbierający zużyty sprzęt
1. Numer i nazwa grupy sprzętu, z której powstał zebrany zużyty sprzęt	
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu1)	

2. Adresy miejsc, w których jest zbierany zużyty sprzęt	
Lp.	Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	

3. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności
objętej decyzją2)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji3)	
Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji  [DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Podać grupy nr 1–6 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.

Tabela 3. Prowadzący zakład przetwarzania1)
1. Numer i nazwa grupy sprzętu, z której powstał przyjmowany zużyty sprzęt		
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)		

2. Informacje o zakładzie przetwarzania		
Województwo		Powiat			
Gmina		Miejscowość			
Ulica		Kod pocztowy			
Nr domu		Nr lokalu			
Moc przerobowa zakładu przetwarzania [Mg/rok]			
3. Informacje o zbieranym zużytym sprzęcie		
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zebrany zużyty sprzęt2)		

Adresy miejsc, w których zbierany jest zużyty sprzęt		
Lp.	Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr
domu	Nr lokalu		

	4. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	
	
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją3)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji4)	
Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji
[DD/MM/RRRR]	

	5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
	Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
	Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
	Lp.	Data uzyskania certyfikatu5)
[DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat5)	Termin ważności certyfikatu5)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych zakładów przetwarzania.
2) Podać grupy nr 1–6 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
3) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
4) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
5) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Prowadzący działalność w zakresie recyklingu1)
1.  Informacje  o  stosowanym  procesie  recyklingu  oraz  kodzie  i  nazwie  rodzaju  odpadów  przyjmowanych   do recyklingu	

Lp.	
Proces R2)	
Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji
służącej do recyklingu [Mg/rok]	
Kod odpadu4)	
Rodzaj odpadu4)	

2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
3. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej
decyzją5)	Data wydania decyzji
[DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	
Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji
[DD/MM/RRRR]	

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia  działalności  w  zakresie  recyklingu.  Wypełnia tylko podmiot, który wystawia zaświadczenia potwierdzające recykling, o których mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
6)	Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
7)	Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 5. Prowadzący działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku1)
1. Informacje o stosowanym procesie oraz kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do innego niż  recykling procesu odzysku	
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji
służącej do odzysku [Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)	

2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie innych niż recykling procesów odzysku	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
3. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem odpadów	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	
Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji6)	
Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji
[DD/MM/RRRR]	

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności  w  zakresie  innych  niż  recykling procesów odzysku. Wypełnia tylko podmiot, który wystawia zaświadczenia  potwierdzające  inne niż recykling procesy odzysku, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dziennik Ustaw

– 19 –

Tabela 6. Organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
1. Wykaz autoryzowanych przedstawicieli producentów sprzętu, którzy ich wyznaczyli	
Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa
autoryzowanego przedstawiciela	Numer
rejestrowy1)	Adres zamieszkania lub siedziby autoryzowanego
przedstawiciela	Imię i nazwisko lub
nazwa producenta	Adres zamieszkania lub siedziby producenta	
			Województwo		Powiat				Kraj				
			Gmina		Miejscowość				Województwo		Powiat		
			Kod pocztowy		Ulica				Gmina		Miejscowość		
									Kod pocztowy		Ulica		
			Nr domu		Nr lokalu								
									Nr domu		Nr lokalu		
			Województwo		Powiat				Kraj				
			Gmina		Miejscowość				Województwo		Powiat		
			Kod pocztowy		Ulica				Gmina		Miejscowość		
									Kod pocztowy		Ulica		
			Nr domu		Nr lokalu								
									Nr domu		Nr lokalu		
2. Wykaz wprowadzających sprzęt, z którymi organizacja odzysku zawarła umowy	
Lp.	Firma przedsiębiorcy	Numer rejestrowy1)	Siedziba przedsiębiorcy	
				Województwo			Powiat				
				Gmina			Miejscowość				
				Kod pocztowy			Ulica				
				Nr domu			Nr lokalu				
				Województwo			Powiat				
				Gmina			Miejscowość				
				Kod pocztowy			Ulica				
				Nr domu			Nr lokalu				
3. Zaświadczenie wydane przez bank prowadzący rachunek organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego o wpłacie kwoty równej wysokości kapitału zakładowego
organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego na pokrycie tego kapitału	
Nazwa banku, który wydał zaświadczenie						
Data wydania zaświadczenia [DD/MM/RRRR]						

Objaśnienie:

Poz. 2528 z późn. zm.

1) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).

Dział V. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 24  kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U.     z 2016 r. poz. 1803, z późn. zm.)

Tabela 1. Wprowadzający baterie lub akumulatory
1. Informacje o rodzaju i marce wprowadzanych baterii i akumulatorów	
przenośne	Lp.	Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)	
			
			
samochodowe	Lp.	Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)	
			
			
przemysłowe	Lp.	Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)	
			
			
2. Informacja o sposobie realizacji obowiązków wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach         i akumulatorach	
samodzielnie	przy udziale podmiotu pośredniczącego	
		
Dane podmiotu pośredniczącego, z którym wprowadzający baterie lub akumulatory ma podpisaną umowę2)	
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		Nr rejestrowy3)		
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		

Objaśnienia:
1) Jeśli marki baterii lub akumulatorów nie można określić, należy wpisać „bezmarkowy”. W przypadku braku możliwości określenia marki baterii i akumulatorów będących częścią  składową  urządzeń,  należy  podać tylko markę tego urządzenia.
2) Umowa, o której mowa w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.
3) Podać nadany numer rejestrowy, o  którym  mowa  w art.  54  ustawy z  dnia  14  grudnia  2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).

Tabela 2. Prowadzący zakład przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów1)
1. Informacja o rodzaju przetwarzanych zużytych baterii lub zużytych akumulatorów	
 kwasowo-ołowiowe	 niklowo-kadmowe	 pozostałe	
2. Informacje o zakładzie przetwarzania	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
3. Informacje o prowadzonych procesach przetwarzania i recyklingu	
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa zakładu
przetwarzania [Mg/rok]	Rodzaj przetwarzanych zużytych
baterii lub zużytych akumulatorów4)	

4. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji6)	
Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji
[DD/MM/RRRR]	

5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych zakładów w zakresie przetwarzania.
2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
4) Wypełnić zgodnie z podziałem określonym w pkt 1 tabeli.
5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 3. Podmiot pośredniczący
1. Wykaz wprowadzających baterie lub akumulatory, z którymi podmiot pośredniczący zawarł umowę1)	
Lp.	Firma przedsiębiorcy	Numer rejestrowy2)	Siedziba przedsiębiorcy	
			Kraj3)		
			Województwo		Powiat		
			Gmina		Miejscowość		
			Kod pocztowy		Ulica		
			Nr domu		Nr lokalu		
			Kraj3)		
			Województwo		Powiat		
			Gmina		Miejscowość		
			Kod pocztowy		Ulica		
			Nr domu		Nr lokalu		
2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu4)
[DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat4)	Termin ważności certyfikatu4)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Umowa, o której mowa w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.
2)  Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
3) Wypełnić w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego.
4) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dział VI. Działalność w zakresie ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.)

Tabela 1. Organizacja odzysku opakowań
1. Rodzaje opakowań, w stosunku do których organizacja odzysku zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych	
1.1. z tworzyw sztucznych	1.2. z aluminium	1.3. ze stali, w tym z blachy stalowej,
oraz z pozostałych metali	1.4. z papieru i tektury	
				
1.5. ze szkła	1.6. z drewna	1.7. pozostałe opakowania	
			
2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat1)	Termin ważności certyfikatu1)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienie:
1) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 2. Przedsiębiorca eksportujący odpady opakowaniowe oraz przedsiębiorca dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych
1. Kod i rodzaj odpadów opakowaniowych przyjmowanych w celu poddania ich recyklingowi lub innemu niż recykling procesowi odzysku poza terytorium kraju	
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)	

2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności
objętej decyzją2)	
Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji3)	

Znak decyzji	
Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.

Tabela 3. Przedsiębiorca prowadzący recykling lub inny niż recykling proces odzysku odpadów opakowaniowych1)
1. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej
decyzją2)	Data wydania decyzji
[DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	
Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji
[DD/MM/RRRR]	

2. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz kodzie i rodzaju odpadów opakowaniowych przyjmowanych do recyklingu	
Lp.	Proces R4)	Nazwa procesu5)	Moc przerobowa instalacji lub urządzeń
służących do recyklingu [Mg/rok]	Kod odpadu6)	Rodzaj odpadu6)	

3. Informacje o stosowanym innym niż recykling procesie odzysku oraz kodzie i rodzaju odpadów opakowaniowych przyjmowanych do innego niż recykling procesu odzysku	

Lp.	
Proces R4)	
Nazwa procesu5)	Moc przerobowa instalacji lub urządzeń
służących do innego niż recykling procesu odzysku [Mg/rok]	
Kod odpadu6)	
Rodzaj odpadu6)	

4. Miejsce prowadzenia działalności w zakresie recyklingu lub innego niż recykling procesu odzysku	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7)
[DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1)  Wypełnić liczbę  tabel  odpowiadającą  liczbie  miejsc  prowadzenia  działalności  w  zakresie  recyklingu  lub innego  niż recykling procesu odzysku. Wypełnia  podmiot, który wystawia dokumenty DPO lub DPR, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów.
3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
4)  Podać symbol procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U.   z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
5) Podać nazwę procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
6) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Wprowadzający produkty w opakowaniach1)
1. Informacje o rodzaju opakowań, w których wprowadzane są produkty	Informacje o sposobie wykonania obowiązku zapewnienia
odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych	
	samodzielnie	za pośrednictwem organizacji
odzysku opakowań	
z tworzyw sztucznych				
z aluminium				
ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali				
z papieru i tektury				
ze szkła				
z drewna				
z pozostałych opakowań				
wielomateriałowe			za pośrednictwem porozumienia2)	
				
środki niebezpieczne w opakowaniach				
2. Dane organizacji odzysku opakowań3)	
Nazwa			Numer rejestrowy4)		
Województwo			Powiat		
Gmina			Miejscowość		
Kod pocztowy			Ulica		
Nr domu			Nr lokalu		
Data zawarcia umowy z organizacją odzysku opakowań [DD/MM/RRRR]		
Termin obowiązywania umowy z organizacją odzysku opakowań5) [DD/MM/RRRR]		
3. Dane organizacji samorządu gospodarczego, z którą zawarto porozumienie	

Nazwa	Data przystąpienia do porozumienia
[DD/MM/RRRR]	Termin obowiązywania porozumienia5) [DD/MM/RRRR]	Rok, od którego obowiązuje przejęcie obowiązku6) przez
porozumienie	

Objaśnienia:
1) Wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju opakowań, w których wprowadzane są produkty.
2) Dotyczy wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych lub wprowadzającego środki niebezpieczne  w opakowaniach,  który przystąpił do porozumienia, o  którym mowa  w art. 25 ustawy z dnia  13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
3) Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem
organizacji  odzysku  opakowań,  na  podstawie  umowy,  o  której  mowa  w  art.  17  ust.  4  ustawy  z  dnia   13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
4) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
(Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
5) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania  umowy  lub  porozumienia  należy  wpisać  00/00/0000.
6) Dotyczy przejęcia obowiązku w zakresie utworzenia i utrzymania systemu zbierania, transportu, odzysku
lub unieszkodliwiania   odpadów   opakowaniowych   powstałych   z    opakowań    wielomateriałowych   albo  z opakowań po środkach niebezpiecznych.

Tabela 5. Wprowadzający opakowania oraz eksportujący produkty w opakowaniach i dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach
wprowadzający opakowania oraz eksportujący produkty w opakowaniach i dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach	
1.1 Rodzaj prowadzonej działalności	
1.1.Wytwarzający opakowania	
	
Rodzaj wytwarzanych opakowań	
z tworzyw sztucznych	z aluminium	ze stali, w tym z blachy stalowej	z papieru i tektury 	
				
ze szkła 	z drewna	wielomateriałowe	pozostałe opakowania	
				
1.2 Rodzaj prowadzonej działalności	
1.2. Importer lub dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań	
	
Rodzaj przywożonych z zagranicy opakowań	
z tworzyw sztucznych	z aluminium	ze stali, w tym z blachy stalowej	z papieru i tektury 	
				
ze szkła 	z drewna	wielomateriałowe	pozostałe opakowania	
				
1.3 Rodzaj prowadzonej działalności	
1.3. Eksporter lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub 
produktów w opakowaniach	
	
Rodzaj wywożonych za granicę opakowań	
z tworzyw sztucznych	z aluminium	ze stali, w tym z blachy stalowej	z papieru i tektury 	
				
ze szkła 	z drewna	wielomateriałowe	pozostałe opakowania	

Tabela 6. Organizacja samorządu gospodarczego1)

Rodzaje opakowań, w stosunku do których organizacja  samorządu  gospodarczego zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych	Dane dotyczące porozumienia	
	marszałek województwa, z którym organizacja samorządu gospodarczego zawarła porozumienie	Termin rozpoczęcia obowiązywania porozumienia zawartego z marszałkiem województwa
[DD/MM/RRRR]	Termin zakończenia obowiązywania porozumienia zawartego z marszałkiem województwa2)
[DD/MM/RRRR]	
 wielomateriałowe				
 po środkach niebezpiecznych				
 po środkach niebezpiecznych będących
środkami ochrony roślin				

Objaśnienia:
1) Wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju prowadzonej działalności.
2) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy lub porozumienia należy wpisać 00/00/0000.

Dział VII. Transportujący odpady
Kod i nazwa rodzajów transportowanych odpadów	
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)	

Objaśnienie:
1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).

Dział VIII. Sprzedawca odpadów
Kod i nazwa rodzajów nabywanych i zbywanych odpadów	
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)	

Objaśnienie:
1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).

Dział IX. Pośrednik w obrocie odpadami
Kod i nazwa rodzajów odpadów będących przedmiotem obrotu	
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)	

Objaśnienie:
1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).

Dział X. Posiadacz odpadów zwolniony z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów
1. Kod i nazwa rodzajów przetwarzanych odpadów	
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)	

2. Informacja o przyczynie zwolnienia z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów2)	

Objaśnienia:
1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).
2) Podać przyczynę zwolnienia z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zgodnie z
art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).

Dział XI. Podmioty wpisywane do  rejestru z  urzędu,  o  których  mowa  w  art. 51 ust.  1  ustawy  z  dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach
1. Dane podmiotu	
Imię i nazwisko lub nazwa		
Numer rejestrowy1)		
NIP, o ile został nadany		
NIP europejski, o ile został nadany		
Adres zamieszkania lub siedziby	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres siedziby	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Informacje o decyzjach lub o wpisie, o których mowa w art. 51 ust. 1 ustawy o odpadach	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją
lub wpisem2)	Data wydania decyzji lub data uzyskania wpisu [DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji lub wpisu3)	
Znak decyzji lub wpisu	Organ, który wydał decyzję lub dokonał wpisu	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]	Przetwarzanie odpadów poza instalacjami lub urządzeniami4)	
								
								
3. Informacje o rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia lub innej działalności w zakresie gospodarowania odpadami	
Lp.	Nazwa instalacji		
	Lokalizacja instalacji	
	Województwo		Powiat		
	Gmina		Miejscowość		
	Kod pocztowy		Ulica		
	Nr domu		Nr lokalu		
	Rodzaj instalacji lub urządzenia lub innej działalności w zakresie gospodarowania odpadami	 spalarnia lub współspalarnia odpadów	
		 instalacja do kompostowania odpadów	
		 instalacja do fermentacji odpadów	
		 instalacja do mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych	
		 instalacja do mechanicznego przetwarzania odpadów	
		 składowisko odpadów	
		 inne5)	(podać jakie)	
	Lp.	Proces R lub D6), 7)	

	Moc przerobowa instalacji lub urządzenia7), 8), 9) [Mg/rok]		
	Moc przerobowa części mechanicznej7), 10) [Mg/rok]		
	Moc przerobowa części biologicznej7), 10) [Mg/rok]		
	Nazwa instalacji		
	Lokalizacja instalacji	
	Województwo		Powiat		
	Gmina		Miejscowość		
	Kod pocztowy		Ulica		
	Nr domu		Nr lokalu		
	Rodzaj instalacji lub urządzenia lub innej działalności w zakresie gospodarowania	 spalarnia lub współspalarnia odpadów	
		 instalacja do kompostowania odpadów	
		 instalacja do fermentacji odpadów	
		 instalacja mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych	
		 instalacja do mechanicznego przetwarzania odpadów	
		 składowisko odpadów	

	odpadami	 inne5)	(podać jakie)	
	Lp.	Proces R lub D6), 7)	

	Moc przerobowa instalacji lub urządzeń7), 8), 9) [Mg/rok]		
	Moc przerobowa części mechanicznej7), 10) [Mg/rok]		
	Moc przerobowa części biologicznej7), 10) [Mg/rok]		
4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku	
Wdrożony system jakości	TAK 	NIE 	
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK 	NIE 	
Lp.	Data uzyskania certyfikatu11)
[DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający
certyfikat11)	Termin ważności certyfikatu11)
[DD/MM/RRRR]	

5. Informacje o gminach, w których podmiot odbiera odpady komunalne12)	
Lp.	Województwo	Powiat	Nazwa gminy	

6. Informacja o prowadzeniu regeneracji olejów odpadowych	
Prowadzona jest regeneracja olejów odpadowych		TAK	 NIE	 NIE DOTYCZY	

Objaśnienia:
1) Podać nadany numer rejestrowy, o którym  mowa  w art.  54  ustawy z  dnia  14  grudnia  2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).
2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja
lub wpis:
a)	„P” – przetwarzanie odpadów,
b)	„W” – wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” – zbieranie odpadów,
d)	„O” – odbieranie odpadów.
3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji lub wpisu:
a)	decyzja zatwierdzająca program gospodarowania odpadami,
b)	zezwolenie na prowadzenie obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych,
c)	koncesja na podziemne składowanie odpadów,
d)	wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów  komunalnych  od właścicieli nieruchomości,
e)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
f)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
g)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
h)	pozwolenie zintegrowane.
4) Zaznaczyć, jeżeli decyzja lub wpis dotyczy przetwarzania odpadów poza instalacjami lub urządzeniami.
5) Należy zaznaczyć w przypadku podmiotu posiadającego pozwolenie na wytwarzanie odpadów, zbierającego odpady lub pozostałych podmiotów prowadzących przetwarzanie odpadów.
6) Podać symbol procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 lub załącznikiem nr 2 do ustawy z dnia 14 grudnia
2012 r. o odpadach. W przypadku gdy podmiot nie przetwarza odpadów, rubryki nie wypełnia się.
7) Nie dotyczy podmiotu posiadającego zezwolenie na zbieranie odpadów.
8) Nie wypełnia się w przypadku, gdy podmiot nie  przetwarza  odpadów  lub  przetwarza  odpady  poza instalacjami i urządzeniami.
9) Należy podać moc w odniesieniu do części instalacji lub urządzenia służących do przetwarzania odpadów.
W przypadku podmiotu posiadającego pozwolenie na wytwarzanie odpadów w związku z funkcjonującą instalacją lub funkcjonującym urządzeniem należy podać moc całkowitą tej instalacji lub tego urządzenia.
10) Wypełnić w przypadku instalacji do mechaniczno – biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów
komunalnych. Należy podać moc przerobową oddzielnie dla części mechanicznej i części biologicznej.
11) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.
12) Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności objętej obowiązkiem uzyskania  wpisu  do  rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

Dział XII. Wytwórca odpadów obowiązany do prowadzenia ewidencji odpadów niepodlegających obowiązkowi uzyskania pozwolenia na wytwarzanie odpadów albo pozwolenia zintegrowanego
1. Miejsce wytwarzania odpadów1)	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Kod i nazwa rodzajów wytwarzanych odpadów	
Lp.	Kod odpadów2)	Rodzaj odpadów2)	

			

			

			

Objaśnienia:
1) Wypełnić oddzielnie dla  każdego  z  miejsc  prowadzenia  działalności  w  zakresie  wytwarzania  odpadów. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie obiektów liniowych w rozumieniu art. 3 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.), oraz w przypadku wykonywania usług, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy wpisać nazwę województwa i gminy, na terenie których są wytwarzane odpady w związku z prowadzeniem działalności w zakresie tych obiektów liniowych lub ze świadczeniem tych usług.
2) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu
odpadów (Dz. U. poz. 1923).

Dział XIII. Prowadzący zakład recyklingu statków
1. Adres zakładu recyklingu statków	
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Kod pocztowy		Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami	

Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej
decyzją1)	Data wydania decyzji
[DD/MM/RRRR]	
Rodzaj decyzji2)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji
[DD/MM/RRRR]	

3. Informacja o metodzie recyklingu statków	
	
4. Informacja o rodzaju i wielkości statków3), które można poddać recyklingowi statków	
	
5. Informacja o ograniczeniach i uwarunkowaniach w funkcjonowaniu zakładu recyklingu statków, w tym dotyczących
gospodarowania odpadami niebezpiecznymi	
	
6. Informacja o maksymalnej rocznej wielkości recyklingu statków, którą oblicza się jako sumę mas statków wyrażoną w tonach statku pustego (LDT) w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 24 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 1257/2013 z dnia 20 listopada 2013 r. w sprawie recyklingu statków oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr
1013/2006 i dyrektywę 2009/16/WE (Dz. Urz. UE L 330 z 10.12.2013, str. 1)	

Objaśnienia:
1) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:
a)	„P” - przetwarzanie odpadów,
b)	„W” - wytwarzanie odpadów,
c)	„Z” - zbieranie odpadów.
2) Podać odpowiedni rodzaj decyzji:
a)	zezwolenie na zbieranie odpadów,
b)	zezwolenie na przetwarzanie odpadów,
c)	pozwolenie na wytwarzanie odpadów,
d)	pozwolenie zintegrowane.
3) Należy podać masę wyrażoną w tonach statku pustego (LDT)